Een incident kan waardevolle lessen opleveren als je het goed onderzoekt. Het is nodig de daadwerkelijk onderliggende oorzaken, root causes, aan het licht te brengen. Alleen dan kunnen er effectieve maatregelen genomen worden die herhaling in de toekomst voorkomen. In dit artikel zal ik een incident uit de zeevaart gebruiken om de waarde van een root cause onderzoek te demonstreren.

Direct Cause vs Root Cause

“Root cause” en “direct cause” zijn twee abstracte begrippen, die zich het beste laten uitleggen met een voorbeeld. Het incident dat ik als voorbeeld gebruik, is het verlies van een anker op een zeeschip. Bekijk het filmpje hier.
Als je naar het filmpje kijkt, zie je dat bij het neerlaten van het anker, de bandrem van de “Gypsy” in brand vliegt. De remvoering faalt (verliest grip) en ketting met anker vliegt onbeheerst de zee in. De man links in beeld probeert de bandrem nog verder aan te draaien, maar dit helpt niet meer. Weg anker. Het gaat gepaard met veel geweld. Het is een wonder dat er geen gewonden vallen door rondvliegende stukken gecorrodeerd staal of door de zwiepende ankerketting. De directe schade is verlies van het anker. De potentiële schade is mogelijk (zwaar) gewonden. Gelukkig blijft in het filmpje iedereen uit de buurt van de ankerketting.

Ontleden van het incident

Laten we als incident of topgebeurtenis “verlies van het anker” nemen. Het is immers de daadwerkelijk optredende ongewenste eindsituatie. De directe oorzaken zijn de oorzaken die direct aan het verlies van het anker ten grondslag liggen. In dit geval zijn de directe oorzaken: het plotseling en definitief falen van de remvoering (Actie) EN het niet hebben van andere voorzieningen om het anker te stoppen (afwezige Barrière) EN het anker viert op zwaartekracht (Conditie).
Als je op de directe oorzaken afgaat, zijn een betere remvoering, een langere ketting en het beter vastmaken van het kettingeinde in de “chain locker” mogelijke oplossingen voor dit incident.

Doorvragen

Als we echter stapje voor stapje naar de oorzaken eronder kijken (oorzakenboom/feitenboom), ontstaat een heel ander beeld van het incident. Waarom slipt de bandrem door? Door oververhitting en in brand vliegen. Hoe komt dat? Omdat een bandrem zijn warmte niet goed kan afvoeren. Een bandrem is een houdrem (positie vasthouden) en geen rem om continu mee te remmen. Een schijfrem met koeling of een inductierem of een vloeistofrem zijn beter geschikt voor continu remmen.

Echter, we zijn nog steeds niet tevreden en dalen verder af in de oorzakenboom. Hoe komt het dat een houdrem wordt gebruikt voor continu remmen? In een ander filmpje (bekijk hier) wordt gezegd dat het ook sneller kan (shortcut) door het anker op zwaartekracht te laten vieren en met de bandrem te stoppen. Maar daar zitten wel risico’s aan. Daarom doen ze het alleen onder bepaalde voorwaarden.

Het lijkt erop dat het ontwerp gebaseerd is op de volgende stappen: het anker wordt met de motor neergelaten, de bandrem wordt aangedraaid en het anker wordt geblokkeerd met de “Guillotine bar”. De vele filmpjes van ankerverlies laten zien dat regelmatig de shortcut wordt gekozen en blijkbaar zonder beperkende voorwaarden te kennen of in acht te nemen.

Root causes

Nu tekenen zich eindelijk de root causes af. We zijn in de buurt van oorzaken, waarbij de “Waarom?” vraag niet langer antwoorden oplevert of alleen antwoorden buiten onze invloedsfeer. Het tekenen van een oorzakenboom is een goede oefening voor de lezer 😉

Root causes:

  • Het neerlaten van het anker met de motor wordt als te langzaam ervaren door de bemanning.
  • Er is geen snellere methode zonder risico’s (brand in bandrem en verlies van het anker).
  • De bemanning is wellicht niet op de hoogte van de ongeschiktheid van een bandrem om continu te remmen.
  • Bij het vieren met de bandrem worden soms niet de beperkende voorwaarden in acht genomen.
  • De bouwers/ontwerpers van de betreffende schepen lijken niet op de hoogte van het ervaren traagheidsprobleem (anders hadden ze wel een andere voorziening of rem toegepast).

Samenvattend

De direct causes gaan over het mechanisme van het incident: het falen van de remvoering. De root causes brengen onderliggende problemen naar boven, die ook andere incidenten kunnen veroorzaken. Verbetermaatregelen op basis van de root causes beperken daarom niet alleen het ankerverlies, maar richten zich in dit geval juist op kennis, cultuur, procedures en equipment ontwerp.

Neem contact met ons op voor meer informatie.